Enfants et Adolescents
Prénom
Nom
Date de naissance
Sexe
Nom et prénom du représentant légal (Assuré)
Nom, Prénom du Père
Nom, Prénom de la Mère
C2S/CMU
(si oui, veuillez apporter l'attestation papier ainsi que la carte vitale à jour)
Renseignements utiles
Comment nous avez-vous été adressés ?
Noms et Prénoms
Motif de consultation
Taille (cm)
Poids
S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?
Votre enfant est-il actuellement en bonne santé ?
Prend-il des médicaments ? si oui , lesquels ?
Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc ?
Présente-t-il des troubles de croissance ?
A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?
Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?
A-t-il eu des réactions allergiques ?
Réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?
Est-il allergique à un médicament ? si oui, lequel ?
Votre enfant a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?
Est-il suivi par un Orthophoniste / Ostéopathe / Podologue / Kiné ?
A-t-il des difficultés à :
Grince-t-il des dents ?
Ronfle-t-il ?
Se lève-t-il la nuit ?
Si oui, pour boire ?
Pour uriner ?
Et est-il fatigué au réveil ou en journée et a besoin d'une sieste ?
Ronge-t-il ses ongles?
Se mordille-t-il les joues ou les lèvres ?
Suce-t-il son pouce , ses doigts ou objet (mouchoir, doudou....) ?
A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?
Souffre-t-il de maux de tête ?
Présente-t-il des douleurs au niveau de la face, du cou, des épaules, du dos ?
Ses mâchoires se bloquent-elles ?
Date approximative de la 1ère dent de lait ?
Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?
Est-il sujet aux caries ?
A-t-il eu des dents définitives extraites ?
À quand remonte sa dernière visite chez le Dentiste ?
À quelle fréquence se brosse-t-il les dents par jour ?
Utilise-t-il une brosse à dents ?
Votre enfant pense-t-il que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
J'atteste de l'exactitude de ce document.
Je signalerai toute modification de l’état de santé et des prescriptions médicales de l’enfant.
Fait à
Date
Nom & Prénom
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