Adultes
Prénom
Nom
Date de naissance
Sexe
C2S/CMU
(si oui, veuillez apporter l'attestation papier ainsi que la carte vitale à jour)
Renseignements utiles
Comment nous avez-vous été adressés ?
Noms et Prénoms
Motif de consultation
Avez-vous des problèmes de santé ?
Prenez-vous des médicaments ? si oui, lesquels ?
Avez-vous présenté plus jeune ou récemment, souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc ?
Avez-vous été opéré des amygdales et/ou des végétations ?
Souffrez-vous de l’une des affections suivantes ?
Avez-vous des réactions allergiques ?
Réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?
Etes-vous allergique à un médicament ? si oui, lequel ?
Avez-vous déjà été soigné en Orthodontie ?
Êtes-vous suivi par un Orthophoniste / Ostéopathe / Podologue / Kiné ?
Avez-vous des difficultés à :
Avez-vous eu la tétine ou le pouce plus jeune ?
Grincez ou serez-vous des dents ?
Ronflez-vous ?
Rongez-vous les ongles?
Vous mordillez-vous les joues ou les lèvres ?
Êtes-vous fatigués au réveil ou dans la journée ?
Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?
Souffrez-vous de maux de tête ? (Adulte)
Présentez-vous des douleurs au niveau de la face, du cou, des épaules, du dos ? (Adulte)
Vos mâchoires se bloquent-elles ?
Saignez-vous des gencives en se brossant les dents ?
Êtes-vous sujet aux caries ?
Avez-vous eu des dents définitives extraites ?
À quand remonte votre dernière visite chez le Dentiste ?
À quelle fréquence vous brossez-vous les dents ?
Utilisez-vous une brosse à dents ?
J'atteste de l'exactitude de ce document.
Je signalerai toute modification de l’état de santé et des prescriptions médicales.
Fait à
Date
Nom & Prénom
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